第四期中國養老服務業專家沙龍系列報道 | 王德文：服務需要與服務質量

來源：普親養老機構發布日期：2017-01-11

導語：如果從服務需要評估來講，實際上我們可能有一個問題就是為什么要做這件事。簡單來講，養老服務是提供公共產品，這里面要提供服務產品，從全球來看，大家討論了很多，你提供的公共產品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財政的能力。

王德文世界銀行高級社會保護經濟學家

非常感謝今天有這個機會參加這樣的沙龍，實際上我第三次參加。

今天我主要談的是大的思路性的，我看馮輝老師這邊剛好是談一些關于技術方面的東西，我想我們倆可以互相補充。

如果從服務需要評估來講，實際上我們可能有一個問題就是為什么要做這件事。簡單來講，養老服務是提供公共產品，這里面要提供服務產品，從全球來看，大家討論了很多，你提供的公共產品是搞成普惠制？還是搞成選擇性的？取決于我們財政的能力。

實際上從全球很多國家來看，基本上最后都變成選擇性，因為不可能它是搞成普惠制的。但是因為現在的手段不具備，你會發現國內很多做法，一個是采取分類，還有一塊比方說70歲、80歲以上的高齡人采取普惠制�，F在沒有別的更好的手段來做，但是從今后發展層面來講，如果搞成普惠制，隨著中國老齡化速度這么快，普惠大水漫灌式實際上已經在現實當中產生一些問題，對很富裕的老年人來講你給他發100塊錢、200塊錢，對他來講是根本沒有多大意思的事情，但是對貧困的老年人來講，這個錢給他遠遠就不夠。

從另外一點來講，如果政府提供這種服務，我要考慮我提供的是一般性的服務還是個性化的服務？剛才前面唐鈞老師也談到我們搞精準服務，這個服務的范圍我們怎么去界定？

在政策里面，我覺得“十三五”要做明確界定，養老服務這一塊，如果我們講的養老服務，一塊是醫療服務，一塊是照料服務，要把這兩塊服務準確地界定。但是這里面準確地界定大的困難在哪兒，我們不知道哪一類服務是政府應該承擔的，或者面對什么樣的老年服務政府應該有這個職責去做，因為我們沒有很好的東西去提供這件事情。在這里面，實際上如果我們做到進行老年人的服務評估以后，我們才有可能做到把一般性的服務，現在簡單分類的服務，做到尤其今后向個性化的服務、精準化的服務去邁進，這也就是意味著為什么要做這件事。

今后如果我們做，實際上對老年人除了簡單的分類，實際上老年人的需求不一樣的，中國地域之大，地方也不一樣，城鄉也不一樣，生活消費、消費習慣、家庭觀念都不一樣，我們把它定義準確以后，一方面是財政的含義，另一方面今后對機構的管理，我們就有效地對不同的機構進行管理，哪一類機構應該提供什么樣的政策支持。

今天上午討論的比較多的，搞了地方的標準，把其他的有資質的有競爭能力的養老機構排除出去。實際上在很大程度上，國家層面我們因為現在還沒有這個手段，如果我們有一塊比較好的指導意見標準，有這樣一個好的東西對這些機構進行一系列的分類管理，現在做不到，所以讓地方去管，地方也有利益機制在里面。還有政府要提供這個服務，大的一塊今后要把目標人群確定和服務范圍確定，我們講的基本養老服務的服務包要定義好，還有把目標人群定義好。這樣今后實際上財政就可以做到可持續。這里面最核心的一塊問題，實際上就是公平和效率的問題，也就是說政府實際上是有這個職責的。

這里講的是需要有這樣的評估，如果真要做這個評估，是怎么做的呢？上海的做法是搞一個復雜式的全面摸底的方法，其實那是費時費力的事，而且花的時間特別長。如果我們換一個角度思維，如果你有這一套機制建立起來以后，實際上是一個申請的過程，當然在這個之前要告知他，告訴所有人，你有這方面的需要，提出申請，然后我政府部門負責給你梳理，在這個過程當中，我有一系列的量表給你進行評估，評估以后我再定義看你是不是合乎資格的，這樣一個過程。

我今天講的主要是針對老年人群體，而不是針對機構，機構那一塊要有登記管理的。我們評估這件事是怎么做的呢？實際上也就是講它需要一個體系，也就是說現在目前大家談的比較多的評估還是把目光放在工具上，我想強調的，實際上是把評估作為一個管理的手段和工具納入到整個我們的養老服務體系大的政策框架下。在這個情況下你要做一系列的組織方面的安排、預算方面的安排，這是制度方面的建議。

同時，可能你要培育第三方機構來做這件事，因為政府今后做不了這件事，實際上需要專業機構來做，這是解決目前養老方面的能力不足的問題。在這個過程當中我們當然需要一系列的量表，我們需要一系列的工具，這些工具實際上有很多做法，國際上大家可能之前聽到比較多的，是InterRAI，它是非常完善的體系性的東西，有一系列的量表，實際上我們這邊也是有一些中文版本。

現在所有的評估都還是放在能力評估上，能力評估或者說需要評估的那一部分也入了，但是缺失了另外一塊，你把他的家庭的經濟狀況、收入狀況相關的東西沒有納入進去，那是需要納入的。今后從養老這件事來看，不單純是政府要承擔的責任，家庭也有職責，個人也有職責。

我們會介紹實際上國際上的通行做法就是一個矩陣，是需要評估的矩陣，它有兩大維度，一大維度就是我們通常講的能力，另一方面是收入或者家庭的經濟狀況，我們目前這塊沒有。如果從這個做法來講，可能需要這些方面要做，現在國家有一個評估的指導性意見，在這種情況下怎么樣進一步去完善。在這個過程當中，我們目前還處在試點的狀況，但是關于能力的建設和主動實施，包括結果的應用開發、監督，我把評估結果反饋回來以后怎么樣應用管理，再應用到政策的再評價，這個還沒有開始做，是在剛開始做的階段，實際上這里面有很多工作要去做。

如果從國際上通行的做法來講，一個是能力方面，需要評估的大概兩個方面的內容，一方面是老年人失能、半失能狀況，或者基本的，剛才唐鈞老師講的ADL或者IADL，像InterRAI開發出更復雜的，有認知的，有身體的狀況，還有視力的狀況。等一下馮老師會談更多偏向于醫療那一塊的東西，但是服務那一塊的東西，實際上國際上的經驗都是包括在這里面的。在國內的做法里面可能更多的偏向于醫療那一塊，偏向于服務這一塊不多，今后我們完善這一塊來做，可能我們服務這一塊要增加考慮這個內容。還有是收入這一塊的調查，現在我們怎么做到更加精準化的服務，我們政府的資金如何更有效幫助這些需要的人們，你沒有收入方面的信息是做不到的。

如果作為普惠，有些老年人就拿去買酒喝了或者是打牌了，是因為有這個個案。如果我們真正有這一塊的量表，實際上這個工具基本都是現成的，無論參照其他的國家，結合現在已有的各個地方的做法，我們可以進一步去開發這個量表，但是大部分工作上來講都是先篩選，然后再到社區、居家照護、長期照護，就涉及到失能半失能那一塊，不同的層級量表的復雜程度是不一樣的。今后我覺得我們如果真正從需要評估這一塊來講，我們也不可能直接照辦國際上的InterRAI的，那是非常完善的一套體系，為什么有這一套體系？實際上這套體系大的好處，我把這套體系跟我們后面的那一塊一系列的分析，一系列的管理工作有機銜接在一起，他有這套體系以后，實際上把數據輸入到整個數據化的信息系統，通過這方面的信息系統實際上做到每個案例的管理，我們現在可能做不到，我們沒有這個信息來支撐我們做到每個案例的管理，你這個人大概提供什么樣的服務，有什么樣的服務包給你就夠了，對提供服務的人員來講，針對這樣的老年人照料應該給予哪些分析，可以幫助機構，機構也能幫助對服務的人，重點是哪些方面的服務要提供，大概有哪些風險要進行管控，因為這些風險進行監控，我們有前期的這些非常完善的信息，比方疾病的管控，包括形成殘疾的，或者死亡這一塊，有一系列的風險管控，都會跟你前面的數據收集是緊密聯系在一塊。這個做了之后，實際上對服務質量進行進一步的把關，把風險能夠降到最低。

InterRAI從國際上通行做法，他就可以通過大量的數據收集，能夠既對老年人群體的服務做到個性化、精準化，同時也可以幫助機構，我們上午討論的，怎么樣能夠幫助他提升服務，怎么樣幫助他提升管理，怎么樣幫助他減少風險。這都是一系列的東西在后面支撐著。

在這種情況下，實際上有這一系列的關于信息的支撐，包括數據的收集、應用和開發，實際上有一系列的手段。這也是我剛才想講的，我們講需要評估這個工作不單純就是一個量表，不單純是做一個調查，不是這么回事，是一整套管理的手段和管理的體系。這是我想強調的。實際上從國際上通行做法來講，一般在發達國家來說，這個矩陣是非常有意思的一件事，我們也可以看一看，像我前面談到的那樣，我們也可以把老年人分成三大類，簡單的劃分，實際上跟各個地方的政策來講，可以劃分成很多類。一個是健康類的老年人，一個是慢病的老年人，慢病的老年人基本生活可以自己照料自己，但是有一些比方說糖尿病、冠心病等等之類的慢病管理，等我們老的時候慢病會伴隨我們老年的生活，那一塊可能需要的主要是一些健康的管理�？赡苄枰�一些日間照料，對于真正需要幫助失能失智的這幫人，我們看這個矩陣你就會發現，實際上從很多發達國家或者國際經驗來做，它是二維信息都會收集的。

今后財政補貼精準怎么補貼？是根據我的政策目標的。因為比如針對失能失智的老人，包括均等收入的這些人，包括高收入的這些人，他到晚期階段，比如說長期照護就應該給他提供這些，如果那個還不夠，政府也有責任對他，不能因為他收入高你就不給他提供。我們現在的政策，因為現在我們沒有一系列的那塊的東西進行支撐，在這種情況下，我們現在的政策，按照我的理解黃線這樣一塊，按照道理來講，我的政策應該是一視同仁的。但是我會根據你的收入狀況，因為養老的東西實際上是說個人要承擔責任，政府要承擔責任，在這個過程當中，你也是有責任的。因為對于成人來講，我沒錢，如果我不給政府提供更多的兜底服務，公平性就體現不到。但是對中高收入的人來講，他如果有能力負擔他應該去負擔，但是一旦支出大大超過他的能力范圍，政府也應該發揮兜底的功能。他的這一塊的支持是階梯式的，而不是我們現在目前的大水漫灌式或者簡單的分類。在這個過程當中實際上有一個問題，生活服務和生活照料怎么區別？如果我們有很好的需要的評估和分析以后，我們大概就會知道，對高齡的老年人，比方說他可能送餐服務就是他生活照料本身的一部分，因為他年齡太高了，他也沒辦法去做飯，在這種情況下，他也不愿意到養老院，他不愿意到養老院是為了省錢，在這種情況下，可能生活這一塊的，我們的送餐服務就是生活照料的其中內容之一，這個只有建立在非常好的需要評估的基礎上我們才能做得到。

現在我們通行的做法，我看到國內的一系列政策文件，因為我們沒辦法有非常好的數據來支撐，一塊是生活照料，精神慰藉，醫療康復，大概這些大類。這些大類你會發現在政策執行過程當中，真正需要的人就提供了，不需要的人他也會跟你講，你既然給了我這樣的政策，為什么不提供這個服務呢？上午講的，如果北京市開辦了老年餐廳以后，你如果納入到這里面，我雖然有錢，但是你的政策規定我享有這個東西，你如果服務得不好，我就會批評你。實際上這是今后長遠來看，我的理解，我也建議政府往這個方向走，你要做非常好的需要評估，可能我們講的能力這一塊，實際上這些東西也應該納入來進行分析。

從今后來講，如果我們參照其他國家的一些做法，我覺得可能今后從需要評估來講，實際上我們需要做的工作很多，目前我要講的一點，除了早期的階段，這個階段實際上也就是說給我們下一步走提供了非常好的基礎。但是這里面確實從管理決策的角度來講，我們也要把評估上升到非常高的高度來看這個問題，而不是單純作為調查。因為大部分人認為這就是一個調查，搞一堆數據，寫個報告，不是那么回事。

實際上要作為整個全流程管理的決策手段，而且用這樣的決策手段幫助我們今后怎么樣把服務流程，包括今后的標準完善都能發揮作用。如果做到這一點，很大程度上就是能力建設、信息化手段建設就非常重要，這些東西與我們上午談到的標準關聯到一塊，因為這些數據收集起來以后，如果不把標準建立好，數據也發揮不了作用。我們都談大數據，今后養老服務也是非常大的數據，它能夠給政府提供非常好的管理功能，如果要這么做，前期的基礎性工作都非常關鍵。

后面是兩個東西，是關于標準的討論。實際上上午已經談過了，我想可能再強調一點，這個標準里面，我們上午談的比較多的是關于企業服務提供商和政府，最關鍵的談的是關于老年人這一塊，除了這三個方面需要考慮到的以外，關于標準本身，還有這兩塊也很重要，今后這一塊可能是需要進一步去加強的一件事。

基本上就談這么多。謝謝大家！

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